LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS
Pengertian
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat
dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan
lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan
metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.
Etiologi
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan
menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering
dicetuskan oleh faktor-faktor :
-
Infeksi
-
Stress fisik
dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses
katabolik . Menolak terapi insulin
Patofisiologi
Pengkajian
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
- Aktivitas / Istrahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat
atau aktifitas
Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
- Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM
akut
Klaudikasi, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama
Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena jugularis
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
- Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang
lain
Masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
- Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen,
Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin
berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras,
adanya asites
Bising usus lemah
dan menurun, hiperaktif (diare)
- Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan
masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari
beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan
kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau
buah (napas aseton)
- Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan
penglihatan
Tanda
: Disorientasi, mengantuk, alergi,
stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru, masa lalu),
kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari
DKA)
- Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri
(sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan
palpitasi, tampak sangat berhati-hati
- Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen,
batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung
adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk
dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
- Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk
otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
- Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung
infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
- Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM,
jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang
Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin
dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan
diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan
Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau
lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya
kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat
atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan
selular), selanjutnya akan menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4
kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan
terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah
dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis
respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal
(dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress
atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau
normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang
mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan
osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya
infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka
Diagnosa Keperawatan
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
- Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
- Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
- Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
- Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
- Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi
Rencana
Keperawatan
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual
Batasan karakteristik :
-
Peningkatan
urin output
-
Kelemahan,
rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
-
Kulit dan
membran mukosa kering, turgor kulit jelek
-
Hipotensi,
takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
-
TTV dalam
batas normal
-
Pulse perifer
dapat teraba
-
Turgor kulit
dan capillary refill baik
-
Keseimbangan
urin output
-
Kadar
elektrolit normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan
distensi lambung
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau pemeriksaan lab :
Ø Hematokrit
Ø BUN/Kreatinin
Ø Osmolalitas darah
Ø Natrium
Ø Kalium
-Berikan Kalium sesuai indikasi
-Berikan bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
|
Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang
menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan
insensibel.
Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10
mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik
terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam
keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi
terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan
sirkulasi volume
Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan,
perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering
menimbulkan muntah dan potensial
menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi
menimbulkan beban cairan dan GJK
Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara
individual
Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD
sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi
Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan
kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik),
tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium
dalam berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine,
kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis
teratasi kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah
|
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan
oral, status hipermetabolisme
Batasan
karakteristik :
-
Klien
melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
-
Penurnan
berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
-
Diare
Kriteria hasil :
-
Klien
mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
-
Menunjukkan
tingkat energi biasanya
-
Mendemonstrasikan
berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Pantau berat badan
setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan program diet
dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan
3.Auskultasi bising
usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang
belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang
mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat
ditoleransi
5.Libatkan keluarga
pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda
hipoglikemia
7.Kolaborasi :
Ø Pemeriksaan GDA dengan finger stick
Ø Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3
Ø Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai
indikasi
Ø Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin
normal
|
Mengkaji pemasukan
makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn
keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung
(distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
Pemberian makanan
melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Memberikan informasi
pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat
terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara
tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan
sehingga harus dikenali
Memantau gula darah
lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas
kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah transisi
pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa setelah
insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme
karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari
hipoglikemia
|
Daftar Pustaka
Carpenito,
Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa
Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, E.
Marilyn (1989), Nursing Care Plans,
Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Price, Sylvia
(1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar
Penyakit , EGC, Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK
KETOASIDOSIS
DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA
A. IDENTITAS
Nama klien : Tn.
G
Tgl MRS : 12 –11 - 2001
Umur : 41 tahun
Dx: Diabetik Ketoasidosis
Jenis kelamin :
Laki-laki
Suku/bangsa :
Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo
Status perkawinan
: kawin
Alasan dirawat :
kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636 mg/dl)
Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah
berkonsentrasi
Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS
Sidoarjo selama 1 hari kemudian pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak
teratasi
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Menurut klien ia belum pernah menderita suatu
penyakit tertentu dan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang
dialami sekarang.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3
hari sebelum MRS tanpa dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu
ia merasa banyak makan, selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia
merasa nafsu makannya menurun, sesak dan
gelisah tanpa tahu penyebabnya.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien menderita DM dan hipertensi
selama 11 tahun dan kontrol secara rutin
di
RSDS.
Genogram :
DM
2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di kompleks perumahan dengan
lingkungan yang sehat dan terpelihara
Alat bantu yang dipakai : tidak ada
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum:
Lemah, sering gelisah (banyak bergerak) dan bertutur yang tidak jelas
- Tanda-tanda vital :
S : 37 C
per aksila T
: 140/60 mmHg lengan kiri
N : 112 x/mnt ireguler RR: 24 x/mnt, cepat dan dalam
- Body Systems
Breathing
Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah
Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan
dyspnea (+), nyeri saat bernapas(-)
RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal
kiri-kanan, suara ronchi halus pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal
normal.
Bleeding
Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur
(-), tidak terdapat edema
Brain
Kesadaran : gelisah, GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada
palpebra, sklera putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba,
gag refleks (+).
Bladder
Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat,
menggunakan kateter sudah 2 hari. Nyeri saat BAK (-)
Bowel
Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat,
pembesaran hepar 2 jari, pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri
tekan (-), perkusi : resonan, konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid
(-).
Bone
Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise
(-), tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan
pada integumen (-), tulang belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning
pucat, turgor kulit cukup.
Sistem Endokrin
Tidak ada masalah
Sistem
Hematopoietik
Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan
limfadenopaty
Reproduksi
Klien mengatakan mengalami impotensi selama 2 minggu terakhir
Psikososial
Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya
sebagai suatu yang berat dan akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan
perawatannya. Klien berharap gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat
pulang.
Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien
sangat kooperatif, tidakkonflik terhadap peran atau nilai.
Spiritual
Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah
dengan berdoa, klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap
merupakan peringatan dari Tuhan .
Pemeriksaan Penunjang
Tgl 12-11-2001
GDA :
686 mg/dl
BUN :
32 mg/dl
Kreatinin serum : 4,01 mg
AGD : pH :
6,921 O2 sat : 99,6 %
PCO2 :19,9 CtCO2 : 4,6
PO2 :
395,7
HCO3 : 4,0
BE ; -2,85
Terapi :
-
Diet B2 2100
kalori, lunak
-
Infus NaCl 30
tts/mnt
-
Actrapid 3 x
12 U Sc sebelum makan
-
Drip Kcl 75
mg/24 jam
-
Nabic 1 fls
(100 mg)/24 jam
TTD Mahasiswa
Sri Wahyuni A
ANALISA DATA
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
|
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental
- Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
1.
Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan
diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual
Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan
keadekuatan status volume cairan
Kriteria Hasil :
-
TTV dalam
batas normal
-
Pulse perifer
dapat teraba
-
Turgor kulit
dan capillary refill baik
-
Keseimbangan
urin output dengan intake selama 24 jam
-
Kadar
elektrolit normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Kaji riwayat
durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital sign
dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan
respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi kulaitas
nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan
kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan
2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan
yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang
dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
10.Obsevasi adanya
perasaan kelelahana yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur
dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan
atau tanpa dextrosa
-Albumin, plasma,
dextran
-Pertahankan kateter
terpasang
-Pantau pemeriksaan lab
:
Ø Hematokrit
Ø BUN/Kreatinin
Ø Osmolalitas darah
Ø Natrium
Ø Kalium
-Berikan Kalium sesuai
indikasi
-Berikan bikarbonat
jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan
penghisapan sesuai dengan indikasi
|
Membantu memperkirakan
pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status
hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke
duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat
lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada
ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan
hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan beban nafas
menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan
kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status
cairan dan keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi peningkatan
suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan
elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah dan potensial menimbulkan kekurangan cairan
& elektrolit
Pemberian cairan untuk
perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan
GJK
Pemberian tergantung
derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual
Plasma ekspander
dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran
haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi
akibat hemokonsentrasi
Peningkatan nilai
mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada
hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun mencerminkan
perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan
cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap
sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada
awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh
berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium
terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis
pada hipotensi atau syok
Mendekompresi lambung
dan dapat menghilangkan muntah
|
- Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi
Kriteria hasil :
-
Klien
mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
-
Menunjukkan
tingkat energi biasanya
-
Mendemonstrasikan
berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
|
Rasional
|
1.Pantau berat badan
setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan program diet
dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan
3.Auskultasi bising
usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang
belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang
mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat
ditoleransi
5.Libatkan keluarga
pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda
hipoglikemia
7.Kolaborasi :
|
Mengkaji pemasukan
makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn
keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung
(distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
Pemberian makanan
melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Memberikan informasi
pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat
terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara
tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan
sehingga harus dikenali
Memantau gula darah
lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas
kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah transisi
pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa setelah
insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme
karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menghindari
hipoglikemia
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl
|
Jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Perawat
|
12/11-01
13/11-2001
14/11-2001
|
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.15
14.00
|
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan injeksi :
Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Drip Kcl 75
mg
Nabic 100
meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus
NaCl 0,9% 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet
B2 lunak : porsi dihabiskan ½ bagian
Mengambil sampel darah
rutin dan AGD
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur urine output :
750 cc
Memberikan HE:
-
keseimbangan cairan :
-
kebutuhan
nutrisi
hasil : klien
mengungkapkan mengerti tentang pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga
keseimbangan cairan
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `120/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi
Actrafid 12 U/Sc
Memberikan nutrisi B2
lunak : porsi dihabiskan 1/3 bagian,
alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Menerima hasil lab :
PH : 7,453
PCO2 : 23,1 mmHg
PO2 : 98,3 mmHg
BE : - 6,4 mmol/l
Hb : 11,9 gr/dl
Na : 140,2 mmol/l
K : 2,12 mmol/l
Cl : 99,6 mmol/l
Melakukan pemeriksaan
GDA : 216 mg/dl
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `1140/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan
GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi :
Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus
NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet
B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Meberikan penjelasan
tentang penyebab sesak dan kelemahan karena KDA : klien dan keluarga
mengungkapkan mengerti tentang penyebab keluhannya
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake : 1000
cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi
Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising
usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2
lunak : porsi dihabiskan 2/3 bagian,
alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang,
infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan
GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi :
Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12
U/SC
Nabic 100
meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus
NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet
B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Memberikan penjelasan
tentang penyebab peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA : klien dan
keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab peningkatan GD dan kelemahan
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake : 1000
cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi
Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising
usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2
lunak : porsi dihabiskan 2/3 bagian,
alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang,
infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
|
Yuni
|
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM
|
NO.DX
|
SOAPIER
|
TTD
|
12/11/2001
PK.14.00
13/11-2001
pk.14.00
14/11/2001
|
1
2
1
2
1
2
|
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 36,5 C T : `1140/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 1/3
porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik,
warna kulit pucat
A: Resiko perubahan
nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3
porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik,
warna kulit pucat
A: Resiko perubahan
nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3
porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik,
warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7
|
|
EVALUASI HASIL : Tanggal 14 – 11- 2001-11-20
DX. 1
Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental:
Teratasi, klien tidak
menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume cairan
DX.2
Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan
masukan oral, status hipermetabolisme:
Teratasi, namun masih perlu
dilanjutkan mengingat penurunan kemampuan untuk makan dan keseimbangan dengan
pemberian insulin yang diberikan.
Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke
ruang Interna II